哪些因素會影響醫(yī)保報銷比例

福清新聞網(wǎng)2月1日訊（記者 滕端欽）近年來，隨著醫(yī)保制度的日益完善，醫(yī)療保險報銷，也逐漸成為日常生活中經(jīng)常遇到的問題。醫(yī)保報銷費用怎么算？哪些因素會影響報銷比例？這些都是市民關(guān)心的問題，記者對此進行詳細(xì)的解析。

首先，先來了解一下這幾個與醫(yī)保報銷費用相關(guān)的概念：1、統(tǒng)籌基金支付，實際發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額。（通俗來講，就是醫(yī)保報銷的金額。）2、政策范圍內(nèi)費用，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。3、報銷比例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，比例越高，能報銷的錢越多。4、起付線，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行補償?shù)挠嬎闫瘘c，在該起點以下的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。（通俗來講，就是符合醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用達(dá)到一定數(shù)額才能開始報銷。） 5、基金最高支付限額，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行補償?shù)淖罡呦揞~。超過基金最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金不再支付。

醫(yī)保報銷計算公式：（政策范圍內(nèi)費用一起付線）X報銷比例醫(yī)保能報銷的金額（統(tǒng)籌基金支付）【不可超過基金最高支付限額】。舉個例子，小陳參加的是福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因病在某二級醫(yī)院住院治療，住院總醫(yī)療費用9000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用8000元，根據(jù)福州市居民醫(yī)保政策，一級醫(yī)院住院起付線300元，支付報銷比例為80%。具體報銷如下：醫(yī)保報銷的金額一（政策范圍內(nèi)費用起付線）×報銷比例，即：（8000-300）×80%=6160元，所以小陳此次住院僅需支付9000-6160=2840元。

此外，相關(guān)人員溫馨提示，根據(jù)福建省醫(yī)療保障局待遇清單（2021年版）規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍：1。應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。2。應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。3。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。4在境外就醫(yī)的。5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。6、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

那么，什么因素會影響醫(yī)保報銷比例呢？1、參保險種類型，參加職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，因基礎(chǔ)繳費數(shù)額不同，會造成醫(yī)保待遇的差異。在同一級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，職工醫(yī)保的報銷比例要高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2、定點醫(yī)療機構(gòu)的等級，國家鼓勵患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門為了對患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報銷比例比在大醫(yī)院高。因此，同樣類型的參保人在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費用，報銷比例會不同。3、是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付，非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)保基金不予支付。4、醫(yī)保是否連續(xù)繳費，醫(yī)保中斷繳費后，就無法享受醫(yī)保待遇了。中斷3個月內(nèi)完成補繳的，待遇不受影響；中斷超過3個月后再進行補繳，會導(dǎo)致報銷比例變低。