福清市縣級公立醫(yī)院醫(yī)保支付改革方案出臺(tái)

本報(bào)訊 記者昨天獲悉，結(jié)合福清市縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)際，近日，福清市出臺(tái)了醫(yī)保支付改革方案。該方案從今年起正式施行。

據(jù)了解，根據(jù)方案，福清市將建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和合理適度“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，按照《福州市開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施方案》部署，福清市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院實(shí)行以總額控制為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。

改革后，單病種付費(fèi)結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、闌尾炎切除、白內(nèi)障手術(shù)等10個(gè)病種實(shí)行按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將單病種付費(fèi)擴(kuò)大至20種，其中尿毒癥、重性精神病、血友病等3個(gè)病種實(shí)行門診優(yōu)惠救治，患者在試點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行治療實(shí)行全免優(yōu)惠政策，所需資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與救治醫(yī)院共同分擔(dān)；擴(kuò)大了農(nóng)村居民大病保障范圍。新農(nóng)合大病保障病種擴(kuò)大至22種，實(shí)行“定點(diǎn)救治、定（限）額補(bǔ)償”，進(jìn)一步降低參合患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；繼續(xù)實(shí)行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)，結(jié)合新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌的開展，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診次總額付費(fèi)方案。

改革方案對差別化支付政策、分級診療制度也做出規(guī)定。其中，落實(shí)差別支付政策向基層傾斜，進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級醫(yī)院在報(bào)銷比例上的差距。在職職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：三級醫(yī)院85%左右、二級醫(yī)院87%左右、一級醫(yī)院90%左右、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%左右，退休職工住院報(bào)銷比例高于在職職工5%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：三級醫(yī)院55%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院75%左右、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%左右，未成年居民住院報(bào)銷比例高于成年居民5%左右。職工普通門診在醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為60%左右，其中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為65%左右。新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：縣外醫(yī)院45%左右、縣級醫(yī)院80%左右、鄉(xiāng)級醫(yī)院90%左右。

改革后，將支持建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的制度。繼續(xù)推行和完善城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。將參保城鎮(zhèn)居民在福清市醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診報(bào)銷封頂線由600元提高至1000元；取消參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診使用國家基本藥物的藥品費(fèi)用起付線，直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付；將職工在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線由600元降至300元；在福州市醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診取消二次起付線，積極引導(dǎo)參保人員到基層就醫(yī)。支持建立城鎮(zhèn)居民基層首診、分級診療制度，做好試點(diǎn)工作。鼓勵(lì)有條件的地方在鄉(xiāng)級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇部分診斷明確、治療方法簡單、療效確切的病種，開展新農(nóng)合基層首診、分級診療試點(diǎn)工作。

該方案完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付政策。其中，延長慢性病門診處方時(shí)限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長門診處方用量至2—4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療；將擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。對于診斷明確、符合住院手術(shù)指征的非急診手術(shù)和需住院治療的腫瘤放、化療患者，在全省二級甲等以上醫(yī)院實(shí)行擇日住院前門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算，減少住院天數(shù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院周轉(zhuǎn)率。

此外，方案還對醫(yī)保結(jié)算辦法、醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督作用、提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平、充實(shí)完善福清市醫(yī)保專家?guī)?、加快福清市醫(yī)療費(fèi)用智能化審核監(jiān)控管理信息平臺(tái)建設(shè)等作出相應(yīng)規(guī)定。